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浏览次数:5782    发布时间:2011-10-27 13:42

武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民

基本医疗保险费用结算流程

 

一、门诊统筹费用结算
大学生普通门诊由各高校进行管理,门诊医疗费用的报销比例不得低于70%。市医疗保险中心每年根据实际缴费人数,按每人每年20元的标准从医疗保险基金中将普通门诊资金拨付给高校统筹包干使用。
二、门诊重症费用结算
(一)大学生门诊重症治疗费用结算。
1、大学生在指定的定点医疗机构进行门重疾病治疗的医疗费用实行项目审核结算。在一个保险年度内,大学生居保基金最高支付限额不超过10万元(含大学生转市外或市内转院定点医疗机构治疗、在定点医疗机构住院大学生居保基金累计支付数额)。
2、符合大学生居保规定的医疗费用,大学生居保基金按75%的比例支付,大学生个人自付25%医疗费用。
肾透析        100000 元
  肾移抗排      100000 元
  肿瘤放化疗    100000 元
高血压Ⅲ期    4000  元
  糖尿病        4000  元
  精神病        1600  元
  重症肝炎      4000  元
  帕金森        1200  元
  红班狼疮      2800
  再障性贫血    8000  元
属于城镇职工基本医疗保险统筹基金部分支付费用的诊疗项目和药品目录范围内乙类药品的医疗费用,先由个人自付10%。
3、月度门诊重症费用结算:
门诊重症费用月度结算总额由医保基金据实结算。
(二)定点医疗机构门诊重症费用结算。
1、定点医疗机构申报。
(1)每月10日前申报结算上月发生的门诊重症医疗费用;
(2)填报《  年  月大学生医保门诊重症医疗费用申报表》、《大学生医保定点医疗机构门诊重症医疗费用审核汇总表》,并附《大学生居保医疗保险定点医疗机构医疗费用每日清单》、《大学生医保医疗费用明细清单》、《大学生医保险医疗费用汇总清单》,报辖区社保处审核结算;
2、社保处审核。
(1)审核《  年  月大学生医保住院医疗费用申报表》,并附《大学生医保医疗费用每日清单》、《大学生医保医疗费用明细清单》、《大学生医保医疗费用汇总清单》;
(2)酌情抽查:门诊重症费用清单(抽查率要达到20%以上);
(3)审核中发现有违规费用,填制《   年  月大学生医保门诊重症医疗费用审核扣减调整汇总表》;
(4)产生《   年  月大学生医保门诊重症医疗费用汇总表》,于20日前报市医疗保险中心;
3、市医疗保险中心审核。
(1)审核《   年  月大学生医保门诊重症医疗费用汇总表》、《   年  月大学生医保门诊重症医疗费用审核扣减调整汇总表》;
(2)酌情抽查费用明细(费用明细清单);
(3)产生《    年   月大学生医保门诊重症医疗费用审核应付帐》,于次月5日前报中心计划财务科,计划财务科于11日起向定点医疗机构拨付费用。
三、住院费用结算
(一)大学生住院费用结算。
大学生住院医疗费用由大学生医保基金与个人共同负担。其中起付标准以下(含起付标准)的由个人自付;起付标准以上的由大学生医保基金和大学生按比例分担。
1、起付线划分:社区卫生服务中心和一级医疗机构200元,二级医疗机构400元,三级医疗机构800元。      
大学生在不同级别医疗机构之间转诊住院视同一次住院。向上一级别医疗机构转诊的,要补齐居民医保基金起付标准的差额。
2、起付标准以上,大学生医保基金最高支付限额以下的医疗费用,根据医疗机构级别分别按以下标准支付:
(1)社区卫生服务中心、一级医疗机构和惠民医院住院的,大学生医保基金支付80%,个人自付20%;
(2)二级医疗机构住院的,大学生医保基金支付70%,个人自付30%;
(3)三级医疗机构住院的,大学生医保基金支付60%,个人自付40%。
3、属于城镇职工基本医疗保险统筹基金部分支付费用的诊疗项目和药品目录范围内乙类药品的医疗费用,先由个人自付10%;大学生按规定使用体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用,属国产的,医保基金支付65%,个人自付35%;属进口的,医保基金支付50%,个人自付50%。
在一个保险年度内,大学生医保基金最高支付限额不超过10万元(含大学生转市外或市内转诊定点医疗机构治疗、在定点医疗机构进行门诊重症治疗医保基金累计支付数额)。
4、住院医疗费用月度定额结算公式:
住院医疗费用月度定额结算费用总额=定额结算标准×90%×月度实际出院人次
定点医疗机构发生的统筹支付医疗费用低于月度定额结算费用总额90%的,据实结算。
(二)定点医疗机构费用结算。
1、定点医疗机构申报:
(1)每月10日前申报上月发生的医疗费用;
(2)《  年  月大学生医保住院医疗费用申报表》、《大学生医保住院医疗费用审核汇总表》,并附《大学生医保医医疗费用每日清单》、《大学生医保医疗费用明细清单》、《大学生医保医疗费用汇总清单》,报辖区社保处审核结算;
2、社保处审核。
(1)审核《  年  月大学生医保住院医疗费用申报表》、《大学生医保住院医疗费用审核汇总表》,并附《大学生医保医疗费用汇总清单》、《大学生医保医疗费用结算清单》;
(2)酌情抽查:费用每日清单
或汇总明细清单(抽查率要达到20%以上);
(3)审核中发现有违规费用,填制《   年  月大学生医保住院医疗费用审核扣减调整汇总表》;
(4)产生《   年  月大学生医保住院医疗费用汇总表》,于20日前报市医疗保险中心;
3、市医疗保险中心复核。
(1)审核《  年  月大学生医保住院医疗费用申报表》、《大学生医保住院医疗费用审核汇总表》,并附《大学生医保医疗费用汇总清单》、《大学生医保医疗费用结算清单》、《   年  月大学生医保住院医疗费用审核扣减调整汇总表》、《   年  月大学生医保住院医疗费用汇总表》;
(2)视情抽查费用每日清单或费用明细清单;
(3)产生《   年  月大学生医保住院医疗费用审核扣减调整汇总表》、《   年  月大学生医保住院医疗费用应付帐》,于次月5日前报中心计划财务科,计划财务科于11日起向定点医疗机构拨付费用。
四、定点医疗机构医疗费用清算
市医保中心与社保处在每个保险年度结束后的第二季度,根据大学生医保基金收支情况、医疗保险服务指标管理以及定点医疗机构机构信用等级评定情况,对定点医疗机构上一个保险年度剩余的10%大学生医保基金应支付的费用进行年度清算。
五、转市外(含市内转诊定点医疗机构)费用结算
转市外医疗机构或转本市转诊定点医疗机构的费用按项目审核结算。在一个保险年度内,大学生医保基金最高支付限额不超过10万元(含参保居民在定点医疗机构住院、门诊重症治疗医保基金累计支付数额)。
1、大学生经核准转往外地医疗机构住院治疗发生的符合大学生医保规定的医疗费用,先由个人自付10%,余额按住院医疗费用结算的规定执行。
2、费用申报。医疗费用先由个人垫付,治疗终结后60日内由高校填写《武汉地区高校大学生参加城镇居民基本医疗保险医疗费用现金申报审核表》,将住院大学生出院小结、门诊病历(复印件)、费用明细清单、长期和临时医嘱(使用体内置换材料或人工器官的,需提交发票复印件)、医疗费用收据、手术记录、本人身份证以及相关证明,报辖区社保处审核。
3、社保处审核高校提交的现金报销资料时,对符合医保规定的医疗费用要通过医保结算系统进行输机和上传,产生《   年   月大学生医疗保险现金报销应付帐》,并于每月26日前报市医疗保险中心复核。
4、市医疗保险中心对社保处上传的现金报销资料和数据进行复核,于次月5日产生上一个月度的《   年   月大学生医疗保险现金报销应付帐》送中心计划财务科,计划财务科在11日至24日,对高校办理大学生医疗现金报销费用拨付手续。
5、高校在领取大学生现金报销费用时,应提供税务或财政监制的收据和专用帐户,领取《  年  月武汉地区高校大学生参加城镇居民基本医疗保险现金报销明细表》,并按该表明细将报销的医疗费用发还本人。
六、医疗费用结算需要注意的几个问题
(一)因病情需要在本市定点医疗机构之间转院、转本市转院定点医疗机构、转外地医疗机构治疗的,视同一次住院,大学生只付一次医保基金起付标准,大学生居保基金最高支付限额累计计算;
(二)在一个保险期内,大学生两次(含两次)以上住院的,起付标准减半(社区和一级医院不减半);
(三)属于城镇职工基本医疗保险统筹基金部分支付费用的诊疗项目和药品目录范围内乙类药品的医疗费用,先由个人自付10%;大学生经核准转往外地医疗机构住院治疗发生的符合居民医保规定的医疗费用,先由个人自付10%,余额按住院医疗费用结算的规定执行;
(四)在一个保险年度内,大学生居保基金最高支付限额不超过10万元
(五)大学生经核准转往外地医疗机构住院或在外地(异地实习或休学期间)因紧急抢救发生的住院医疗费用报销时,各高校除提供相关资料外,还应向辖区社保处出具大学生异地实习或休学的证明;
(六)大学生跨年度住院,只支付一次大学生医保基金起付标准费用,并在每年的8月31日结清本保险年度住院医疗费用;下一保险年度连续住院费用,计入该年度大学生医保基金最高支付限额。
(七)大学生在定点社区卫生服务中心就诊时,执行《市人民政府关于加强城市卫生服务工作保障社区居民基本医疗卫生服务的意见》(武政[2005]10号)规定的“五免”政策。
(八)定点医疗机构应于每月10日前将上月门诊重症、住院医疗费用,按规定填制相关报表报社保处。未按规定时间报送或结算资料不完整的,当月不予审核。
(九)大学生医保启动初期和今后运行过程中,如果出现意外的情况时,定点医疗机构、社保处和医保中心都要本着维护大学生利益的角度出发,确保大学生能够得到及时的检查和治疗。
(十)定点医疗机构要认真贯彻医保政策,严格执行《武汉市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》各项规定,不得分解住院,保持大学生居保医疗消费数据的连续性和真实性。
七、有商业保险的现金报销
大学生参加商业保险的,其在转诊定点医疗机构、非定点医疗机构、市外医疗机构以及经核准转市外医疗机构住院的医疗费用,在经大学生医保医保基金报销后,剩余费用由市医疗保险中心出具大学生医保分割单,交高校办理商业保险赔付手续;在定点医疗机构门诊重症和住院发生的医疗费用,由高校持定点医疗机构的收据办理商业保险赔付手续。
大学生医疗保险费用结算案例一

大学生刘XX,在三级医院首次住院治疗,共发生医疗费用67262.75元,其中:甲类费用17779.75元  乙类费用28806.21元  国产体内置放材料或输血费用18453元  自费费用2223.79元。
一、总费用: 67262.75
二、自费费用: 2223.79
三、范围内费用: 65038.96
1、起付标准:800元(三级医院)
2、乙类药品先自付10%:28806.21*10%=2880.62元
3、甲类药品基金支付60%,个人承担40%,
自付金额:17779.75*40%=7111.90元
4、乙类药品为自付10%后余额,基金支付60%,个人承担40%,实际比例: (100%-10%)*40%=36%,
自付金额:28806.21*36%= 10370.24
5、国产体内置放材料和输血费用基金支付65%,个人支付比例100%-65%=35%,
自付金额:18453*35%=6458.55元
四、个人自付费用:
800+7111.9+2880.62+10370.24+6458.55=27621.31
五、统筹支付总额: 65038.96-27621.31=37417.65
大学生医保基金支付费用占本次医疗总费用的比列为:55.63%
大学生医保基金支付费用占本次范围内医疗总费用的比列为:57.53%


大学生刘XX,在三级医院二次住院治疗,共发生医疗费用30769.75元,其中:甲类费用7542.32元  乙类费用21737.2元  体内置放材料或输血费用0元  自费费用1490.23元。
一、总费用: 30769.75
二、自费费用:1490.23
三、范围内费用: 29279.52
1、起付标准:400元(三级医院二次减半)
2、乙类药品先自付10%:21737.2*10%=2173.72元
3、甲类药品基金支付60%,个人承担40%,
自付金额:7542.32*40%=3016.93元
4、乙类药品为自付10%后余额,基金支付60%,个人承担40%,实际比例: (100%-10%)*40%=36%,
自付金额:21737.2*36%= 7825.39
四、个人自付费用:
400+3016.93+2173.72+7825.39=13416.04
五、统筹支付总额: 29279.52-13416.04=15863.48
大学生医保基金支付费用占本次医疗总费用的比列为:51.56%;
大学生医保基金支付费用占本次范围内医疗总费用的比列为:54.18%

 

大学生医疗保险费用结算案例二

大学生刘XX,在二级医院首次住院治疗,共发生医疗费用15583元,其中:甲类费用3920元  乙类费用9937元  国产体内置放材料或输血费用1403元  自费费用323元。
一、总费用:15583
二、自费费用:323
三、范围内费用: 15260
1、起付标准:400元(二级医院)
2、乙类药品先自付10%:9937*10%=993.70元
3、甲类药品基金支付70%,个人承担30%,
自付金额:3920*30%=1176元
4、乙类药品为自付10%后余额,基金支付70%,个人承担30%,实际比例: (100%-10%)*30%=27%,
自付金额:9937*27%= 2862.99
5、国产体内置放材料和输血费用基金支付65%,个人支付比例100%-65%=35%,
自付金额:1403*35%=491.05元
四、个人自付费用:
400+1176+993.70+2682.99+491.05=5743.74
五、统筹支付总额:15260-5743.74=9516.26
大学生医保基金支付费用占本次医疗总费用的比列为:61.07%
大学生医保基金支付费用占本次范围内医疗总费用的比列为:62.36%


大学生刘XX,在二级医院二次住院治疗,共发生医疗费用8692元,其中:甲类费用2259元  乙类费用6034元  体内置放材料或输血费用0元  自费费用399元。
一、总费用: 8692
二、自费费用:399
三、范围内费用: 8293
1、起付标准:200元(二级医院二次减半)
2、乙类药品先自付10%:6034*10%=603.40元
3、甲类药品基金支付70%,个人承担30%,
自付金额:2259*30%=677.70元
4、乙类药品为自付10%后余额,基金支付70%,个人承担30%,实际比例: (100%-10%)*30%=27%,
自付金额:6034*27%= 1629.18
四、个人自付费用:
200+677.70+603.40+1629.18=3110.28
五、统筹支付总额: 8293-3110.28=5182.72
大学生医保基金支付费用占本次医疗总费用的比列为:59.63%;
大学生医保基金支付费用占本次范围内医疗总费用的比列为:62.50%

 


大学生医疗保险费用结算案例三

大学生王××,在一级定点医疗机构首次住院治疗,共发生医疗费用2200元,其中:甲类费用700元、乙类费用1400元、自费费用100元。
计算过程如下:
一、总费用:2200
二、自费费用:100
三、范围内费用:2100
1、起付标准:200元(一级医院)
2、乙类药品先自付10%:1400*10%=140元
3、甲类药品基金支付80%,个人承担20%,
自付金额:700*20%=140元
4、乙类药品为自付10%后余额,基金支付80%,个人承担20%,实际比例: (100%-10%)*20%=18%,
自付金额:1400*18%= 252
四、个人自付费用:
200+140+140+252=732
五、统筹支付:2100-732=1368
大学生医保基金支付费用占本次医疗总费用的比列为:62.19%;
大学生医保基金支付费用占本次范围内医疗总费用的比列为:65.14%

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